SOAP
そーぷ
SOAPとは、POS （Problem Oriented System 、問題志向型方式）の考え方に基づく、医師の診療録や看護記録のことで、Subjective（主観的情報）、Objective（客観的情報）、Assessment（評価）、Plan（計画）の4つの頭文字からとった略語である。看護記録では、この4つの項目に基づいて、患者さんの看護問題ごとに情報を整理、記録する。
表1 SOAPの容と記録時に意識したいこと
Pを実行した後は、患者さんの反応から新たなSやOの情報が引き出され、それら内容をもとに再度A、Pにうつるといったサイクルを繰り返す。
なお、看護記録は診療記録の1つであり、医療法やその規則によって原則22年間の保存が義務付けられている。
●用語を使用した例文
SOAPを用いて看護問題を評価する。
表1 SOAPの容と記録時に意識したいこと
| 項目 | 内容 | 記録時に意識したいこと |
|---|---|---|
| S（Subjective） | 患者さんが訴える症状や感じていることなどの主観的な情報 | できる限り患者さんの言葉のまま記録する |
| O（Objective） | バイタルサイン、血液検査や画像検査の結果、その他全身の状態の観察などから得られた客観的な情報 | 誰が見ても同じ結果となる情報や、できる限り同じ解釈になるような表現方法で記載する |
| A （Assessment） | S、Oの情報から患者さんの状態を評価 | 得られた情報をもとに看護の視点で判断、評価する |
| P（Plan） | P（Plan） S、O、Aをもとに立てた患者さんの問題や課題を解決するための計画 | 治療の方針や計画の変更有無、実行する際の注意点も記載する |
Pを実行した後は、患者さんの反応から新たなSやOの情報が引き出され、それら内容をもとに再度A、Pにうつるといったサイクルを繰り返す。
なお、看護記録は診療記録の1つであり、医療法やその規則によって原則22年間の保存が義務付けられている。
●用語を使用した例文
SOAPを用いて看護問題を評価する。
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